A fraude em seguros pode custar prejuízos enormes à uma empresa e, a sua própria detecção, pode ser um processo complexo e demorado. Por isso, muitas empresas “esquecem” disso e não investigam mais, porque “não parece” um retorno muito significativo em termos de custo/benefício, porém a realidade nem sempre é esta.
Em meio a esta situação, os analistas estão trabalhando diligentemente para revisar cada etapa do processo de reclamações em busca de evidências que apontem e comprovem a fraude em seguros para ajudar a empresa a ter sucesso. Diante dessa situação, a busca por dados tornou-se algo necessário e indispensável, pois quanto mais dados sobre uma possível fraude, maiores serão as chances de identificá-la, facilitando assim as decisões a serem tomadas.
O que é fraude?
Ao contrário de roubo e lavagem de dinheiro, a fraude é baseada em um contrato ou acordo de boa fé, pelo qual uma parte – ou mesmo um terceiro – falsifica ou descarta eventos para extrair benefício financeiro de outra parte. Muitas vezes a vítima sabe que está participando de uma transação com benefícios financeiros insólitos ou de um ato ilícito, e por esconderem seus atos, muitas fraudes passam despercebidas.
As perdas financeiras para empresas, por fraudes, superam os trilhões. Particularmente nas fraudes em seguros, os dados apontam para centenas de bilhões de dólares. Nos Estados Unidos chega a mais de 250 bilhões de dólares, incluindo fraudes em seguro social. As fraudes em seguros privados estão na faixa de 7 a 9% dos prêmios nos Estados Unidos. Já na Europa, o comitê europeu de seguros estima fraude em cerca de 6% dos prêmios.
Fraude caracteriza-se como ato ardiloso, enganoso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outrem. Porém, o mundo das fraudes é muito extenso, ainda mais se formos considerar fora do âmbito do mercado segurador.
Como acontece a fraude em seguros?
Dois tipos de fraude em seguros assolam esse mercado: a fraude oportunista ou de ocasião (denominada de fraude leve) e a profissional (denominada de fraude pesada). Ambas são crime, porém com origens distintas.
Fraude leve:
Fraudes leves geralmente não são planejadas com muita antecedência: são realizadas quando a oportunidade aparece. Um exemplo comum, aplicado até por pessoas “supostamente” honestas, é incluir no pedido de indenização um dano menor (como amassado ou arranhão) já existente, quando ocorre um acidente com mais danos ao veículo. A sociedade geralmente é tolerante com esse tipo de crime, que é considerado “inocente”.
Fraude pesada:
A fraude pesada, por sua vez, é planejada e está longe do glamour e da mera esperteza.
A maioria das ocorrências de fraude pesada é repugnante, porque podem envolver assassinato, como quando o segurado morre em casa de causas naturais e é jogado pela janela para simular uma queda acidental com dupla indenização. Em outros casos, os mortos foram jogados em piscinas ou incendiados com gasolina. Já foram constatados até casos de suicídios planejados, onde foram simulados acidentes de automóvel ou quedas fatais. Alguns se mutilam pelo seguro de invalidez. Existem até mesmo fraudes em seguros que parecem mentira, mas são verdade, você pode acessar o link para este artigo clicando aqui.
Os exemplos são numerosos e muitas vezes executados por quadrilhas especializadas. Quando a fraude é forjada, quase nenhuma evidência clara é revelada, deixando apenas indícios, a menos que o criminoso confesse. As evidências corroborativas, em contrapartida, têm sido inaceitáveis pelas autoridades judiciais brasileiras, dificultando o combate à fraude.
Fraude em seguro é o ato voluntário de um ou mais agentes para obter um benefício ilegal de um contrato de seguro. A existência de uma apólice torna ao segurado, seguradora ou terceiro, uma oportunidade para fraudar. Num contexto social permissivo, a fraude em seguros encontra terreno fértil para crescer, principalmente quando a justiça tem dificuldade em compreender seus efeitos perversos. A fraude também é influenciada pelo ambiente macroeconômico, entre outras variáveis.
O ciclo da fraude resulta do comportamento do consumidor, da natureza e da intensidade da regulação e do rigor dos juízes. Embora seja um crime, os ciclos de fraude têm uma linha do tempo diferente das ondas (ciclos) de crimes mais gerais.
As variações na fraude em seguros podem ser divididas em quatro categorias que, em início, respondem a diferentes fatores. Um elemento vem das fraudes profissionais, cujos ciclos respondem mais diretamente à ação judicial e à disposição da sociedade em combater o crime. O segundo elemento é a fraude oportunista que envolve o sistema judicial, bem como o ciclo de seguros. O terceiro componente são os outros ciclos e o quarto elemento é o elemento aleatório. Neste momento, informações sobre fraude em seguros não são autorizadas para análise estatística.
Aplicações no combate à fraude em seguros
As seguradoras estão informadas da quantia de fraudes que enfrentam e de sua magnitude em termos de valor, por isso constituem estratégias para moderar a saída de dinheiro devido a pagamentos fraudulentos. No entanto, em muitas análises, os altos custos do longo processo antifraude são negligenciados, portanto, no pior caso, onde seriam avaliados apenas os custos médios por processo de auditoria e o valor médio solicitado por sinistro, seria uma solução lucrativa em negócios automotivos.
Para facilitar o processo e deixar nas mãos de quem realmente entende, a SWiNT possui um setor exclusivo de atuação em Sindicâncias, onde realiza investigações internas e em campo necessárias para levantamento de dados e análise dos fatos. Tais relatórios auxiliam Locadoras, Seguradoras, Associações e grandes empresas de outros setores a compreender se os eventos são verdadeiros ou não, quais os indícios e possibilidades, e embasam na tomada de decisão, servindo os relatórios, inclusive, como embasamento para ação jurídica, caso necessário.
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